Методы, базирующиеся на исследовании крови

Функция почек, как известно, заключается в очищении крови от избытка шлаковых продуктов; последствием недостаточности почек, естественно, должно явиться накопление этих продуктов в крови. Определив концентрацию этих продуктов в крови у больного и сравнив ее с нормальной концентрацией, можно сделать заключение о состоянии почечной функции. Из всех веществ, накапливающихся в крови при недостаточной функции почек, наиболее важное значение имеют азотистые продукты белкового обмена, к которым относятся мочевина, мочевая кислота, креатинин, индикан, аминокислоты и др.
Избыточное накопление этих веществ в крови называется азотемией. Оно является важным признаком недостаточности азотовыделительной функции почек. При исследовании на азотемию можно установить содержание в крови каждого азотистого продукта белкового обмена в отдельности, но можно также определить суммарное содержание всех азотистых продуктов в крови. Для этого следует путем химической обработки плазмы крови разложить эти продукты и по количеству выделившегося из них азота судить об общем содержании всех азотистых продуктов в крови. Так как азот содержится и в белках плазмы, для суждения об азотовыделительной функции почек следует определить содержание в плазме лишь того азота, который остается в ней после освобождения крови от белков. Отсюда азот, входящий в состав азотистых продуктов белкового обмена, получил название остаточного азота, сокращено RN (Rest-N).
В норме содержание остаточного азота в крови равно в среднем 3040 мг%. 50% всего в крови составляет в норме азот, входящий в состав мочевины; остальные 50% остаточного азота приходятся на азот остальных азотистых продуктов белкового обмена.
По мере ухудшения азотовыделительной функции почек процент азота мочевины в общем остаточном азоте повышается, так как накопление азотистых продуктов белкового распада в крови происходит, главным образом, за счет накопления мочевины. Это видно из следующей таблицы:
                                                                             
Содержаниеазота в крови, мг%                      Азот мочевины в нем, %
                45—60                                                             50—75
              70—100                                                             60—88
            100—150                                                             70—91
         Свыше 150                                                             75—95

В норме (при содержании 30 мг% РчЫ) азот мочевины равен 15 мг%. Но так как азот составляет половину (вернее 0,47) молекулярного веса мочевины, среднее содержание в крови всей мочевины (а не только азота ее) равно в норме 30 мг %.
Концентрация или мочевины в крови в пределах 50—60 мг% является признаком легкого нарушения азотовыделительной функции почек, 60—100 мг% — серьезного нарушения, свыше 100 мг% —тяжелого, от 200—300 мг% и выше — угрожающего жизни. Максимальные цифры, наблюдавшиеся перед наступлением смерти от уремии, составляли 500— 600 мг%.
Азотемия при хронических заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит) развивается постепенно. При острых поражениях почек (при шоке и некоторых отравлениях) азотемия бурно нарастает и быстро достигает максимальных величин. Это связано с усилeнной реабсорбцией из канальцев в крoвь азотистых шлаков уже профильтрованных в клубочках (так называемая канальцевая азотемия).
Одни и те же цифры остаточного азота при острой и хронической уремии прогностически неравноценны. Азотемия при хронической уремии свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей почек.
Чтобы сделать заключение о состоянии азотовыделительной функции почек, не следует ограничиваться однократным исследованием крови. Лишь повторные исследования, в особенности если они указывают на прогрессирующее нарастание RN или мочевины крови, дают право на заключение о недостаточности функции почек.
Определения RN и мочевины в крови являются наиболее распространенными методами функционального исследования почек, основанными на исследовании крови. Для этой же цели пользуются определением содержания в крови других продуктов белкового распада, главным образом, креатинина, мочевой кислоты и индикана.
Содержание креатинина в крови равно в норме 1 мг% в среднем, колеблясь в пределах 0,5—1,5 мг%. Концентрация его в крови выше 2 мг% является признаком нарушения функции почек, выше 3 мг%—признаком тяжелой недсстаточнссти ее, а выше 5 мг% — крайне тяжелого, угрожающего жизни. Указанные цифры имеют абсолютно неблагоприятное прогностическое значение лишь при хронических гломерулонефритах. При острых гломерулонефритах выздоровление может наступить и при повышенном содержании креатинина в крови.
Нормальное содержание мочевой кислоты в крови равно 2—4 мг%. При недостаточности функции почек оно может подняться до 6 мг% и выше. Следует, однако, помнить, что содержание мочевой кислоты в крови может повыситься не только при почечной недостаточности, но и при подагре, лейкозе, пневмонии, роже, раке и др.
Нормальное содержание индикана в крови равно в среднем 0,08 мг%. При нарушении азотовыделительной функции почек уровень его повышается и может достигнуть 1—4 мг% и выше. Однако повышение содержания индикана в крови до 0,1—0,15 мг% может также наблюдаться при некоторых заболеваниях, сопровождающихся усилением гнилостных процессов в кишках. Методики определения концентрации RN и отдельных продуктов белкового обмена в крови излагаются в специальных руководствах по биохимическим методам исследования.
В начальной стадии недостаточности азотовыделительной функции почек можно путем строгого ограничения введения белков с пищей предупредить на некоторое время накопление азотистых шлаков в крови. Этому также могут способствовать уменьшение реабсорбции мочевины поврежденным канальцевым эпителием и «вынужденная полиурия». Однако и в этой стадии понижение реабсорбционной функции канальцевого эпителия, проявляющееся гипостенурией, и, следовательно, начинающаяся недостаточность почечной функции могут быть обнаружены при помощи пробы с сухоядением или пробы Зимницкого.
Известное значение в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний почек имеет исследование содержания общего белка и белковых фракций в крови. Данные об общем содержании белка и относительном содержании белковых фракций в плазме крови у здоровых людей приведены выше. Понижение содержания общего белка в крови — гипопротеинемия — наблюдается в большей степени при заболевании почек с липоидно-нефротическим синдромом (липоидный и амилоидный нефроз) и в меньшей степени при остром гломерулонефрите. Причиной этого является потеря белков в плазме в результате повышенной проницаемости поврежденных клубочков капилляров и недостаточная реабсорбция белков в поврежденных почечных канальцах.
При заболеваниях почек исследование белков плазмы методом электрофореза на бумаге часто обнаруживает уменьшение альбуминов плазмы — гипальбуминемию, которая возникает в результате потери мелкодисперсных белков (альбуминов) с мочой. Наряду с гипальбуминемией при заболеваниях почек отмечается увеличение содержания глобулинов в крови, что особенно четко проявляется при хронических заболеваниях почек инфекционно-аллергической природы (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит).
При заболеваниях почек, сопровождающихся нефротическим синдромом, характерным является высокое содержание холестерина в крови — гиперхолестеринемия, причем наблюдается выраженная обратная зависимость между протеинемией и особенно альбуминемией и холестеринемией. Чем больше снижено содержание альбумина в плазме крови, тем больше выражена холестеринемия. В настоящее время причиной гиперхолестеринемии при заболеваниях почек с нефротическим синдромом считают понижение содержания альбуминов в крови, а также нарушение ферментативных процессов расщепления липидов в почечной ткани. При этом одновременно с гиперхолестеринемией повышается содержание фосфолипидов и b-липопротеидов в крови.